Kategorie: Studien

von Elanah Lohse, Stand November2019

1 – Das deutsche Krankenversicherungssystem

Die Gesundheit ist ein fundamentaler Aspekt im Leben jedes Menschen. Deswegen ist sie als allgemeines Menschen- und Grundrecht in zahlreichen Pakten, Erklärungen und Gesetzen auf allen politischen Ebenen aufgenommen. Es ist Aufgabe des Staates, sicherzustellen, dass eine entsprechende Versorgung und Absicherung gewährleistet ist, und zwar so, dass niemand dafür in finanzielle Problemlagen gerät. Auf internationaler Ebene wird dies im Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (ICESCR) in Artikel 12 festgehalten. Er jedem Menschen das Recht „auf das für ihn erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit“ zu (vgl. Artikel 12 Abs. 1 ICESCR). Der CESCR General Comment No. 14 erklärt die Gesundheitsversorgung als Aufgabe des Staates. Dieser hat dafür zu sorgen, dass jede*r einen reellen Zugang hat, welcher nicht vom eigenen Einkommen abhängt. Diese Forderung wurde gerade erst Ende September dieses Jahrs von der General Assembly der United Nations in einer Erklärung zu ‚Universal Health Coverage‘ (also universeller Gesundheitsversorgung, bzw. dem Zugang dazu) erneut bekräftigt (vgl. WHO 2019). Auf europäischer Ebene sind in den Artikeln 34 und 35 der ESC das Recht auf Zugang zu sozialer Sicherheit und Unterstützung (ausdrücklich auch in Krankheit) sowie Gesundheitsvorsorge und medizinische Versorgung festgeschrieben. Artikel 2 Abs. 2 des deutschen Grundgesetzes erklärt das „Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“. Ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts bekräftigt die sich daraus ergebende Pflicht des Staates, den Einzelnen vor Krankheit zu schützen (vgl. BVerfG 06.12.2005 1 BvR 347/98: Rn. 40).

In Deutschland gibt es hierfür ein umfassendes Krankenversicherungssystem, das die Möglichkeiten einer gesetzlichen oder privaten Versicherung bietet und durch gesetzliche Regelungen einen (Mindest-)Standard sichert. Seit 2009 besteht Krankenversicherungspflicht. Trotz dieser (und weiterer) Maßnahmen existiert der universelle Zugang zum deutschen Gesundheitssystem nur theoretisch. Durch die Vielzahl der Gesetze, die ihn sichern sollen, entstehen auch Lücken. Darüber hinaus wird de facto nicht alles umgesetzt, was de jure vorgesehen ist. Gerade bei Menschen, die nicht durch die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder über analoge Leistungen der Sozialleistungsträger abgesichert sind, entscheiden oft die finanziellen Ressourcen darüber, ob die medizinische Versorgung möglich ist oder nicht.

Um einen Überblick über die Thematik zu bieten, wird zunächst das Gesundheitsversorgungssystem in Deutschland beschrieben, bevor die Lücken in der Versorgung aufgezeigt werden. Hierbei wird sich an der Praxis orientiert und zwischen deutschen und europäischen Bürger*innen¹, sowie Menschen ohne Papiere² differenziert. Außerdem gibt es Versorgungsformen, die zwar eine Notfallversorgung ermöglichen, darüber hinaus jedoch keine Leistungen übernehmen. Somit bieten diese nur einen mangelhaften Zugang zur Gesundheitsversorgung. Auch wird der rechtlich existierende Zugang in der Praxis teilweise erschwert. Diese Herausforderungen werden ebenfalls dargelegt.

2 – Gesundheitsversorgung in Deutschland

„Das Gesundheitssystem ist das individuelle Versprechen, in einer gesundheitlichen Kri­sensituation die notwendigen medizinischen Hilfen zu erhalten und während der Krankheit gegen einen Verlust des Einkommens abgesichert zu sein“ (Wendt 2014: 344). Die deutsche Krankenversicherung wurde 1883 von Bismarck gegründet und bezog sich zunächst nur Fabrikarbeiter*innen (vgl. Schmid 2010: 129). Im Laufe der Jahre wurde die Versicherung beträchtlich erweitert, die Grundstruktur blieb jedoch bis heute bestehen (von Boetticher/Tammen 2018: 430). Inzwischen ist das deutsche Krankenversicherungssystem in gesetzliche und private Krankenversicherungen unterteilt. Darüber hinaus existieren weitere gesetzliche Regelungen für bestimmte Gruppen (z. B. AsylbLG für Asylsuchende und vollziehbar ausreisepflichtige Menschen).

Die gesetzliche Krankenversicherung wird durch ihren Solidarcharakter ausgezeichnet und ist im SGB V geregelt. Versicherungspflichtig sind laut § 5 Abs. 1 SGB V angestellte Arbeiter*innen und Arbeitnehmer*innen mit Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsent­geltgrenze nach § 6 Abs.6 und 7 SGB V, Auszubildende, Bezieher*innen von Arbeitslosengeld I oder II, Landwirt*innen, Künstler*innen und Publizist*innen, sowie Menschen, die an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben o. ä. teilnehmen oder in anerkannten Werkstätten für Menschen mit Behinderungen o. ä. regelmäßig Leistungen erbringen³. Studierende sind pflichtversichert bis sie das 14. Fachsemester abgeschlossen haben oder 30 Jahre alt sind und mit einer gerechtfertigten Begründung auch darüber hinaus. Dies gilt auch während unbezahlter Pflichtpraktika, allerdings nicht, wenn sie einer Nebenbeschäftigung mit durchschnittlich mehr als 20 Wochenstunden nachgehen. Dann wird davon ausgegangen, dass die Arbeit die Haupt- und das Studium die Nebenbeschäftigung ist (vgl. § 6 Abs 1 Nr. 3 SGB V; Just in Becker/Kingreen 2018: SGB V Kommentar, § 6 Rn. 24). Rentner*innen sind nur pflichtversichert, wenn sie einen Anspruch auf die gesetzliche Rente und diese beantragt haben und mindestens 90 Prozent der zweiten Hälfte ihres erwerbstätigen Lebens gesetzlich versichert waren. Darüber hinaus sind auch diejenigen Menschen pflichtversichert, „die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren“ oder bisher gar nicht versichert waren, dem Grunde nach aber der GKV zuzuordnen wären (sogenannte sonstige Pflichtversicherte, § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) (vgl. Just in Becker/Kingreen 2018: SGB V Kommentar, § 5 Rn. 61).

Versicherungsfrei sind nach § 6 SGB V hauptberuflich Selbstständige, Beamt*innen, Richter*innen, Soldat*innen sowie weitere Menschen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften Ansprüche im Krankheitsfall haben. Befreit sind auch Angestellte, deren Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2019 in Höhe von 60 750 Euro (vgl. Krankenkassenzentrale 2019)) liegt. Bei ihnen geht der Staat davon aus, dass sie nicht schutzbedürftig sind und im Krankheitsfall für sich selbst sorgen können (vgl. Just in Becker/Kingreen 2018: SGB V Kommentar, § 6 Rn. 1). Versicherungsfreie Personen, die 55 Jahre oder älter sind und nach § 5 Abs. 1 SGB V wieder versicherungspflichtig werden, bleiben versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren nicht versicherungspflichtig waren. Dies trifft beispielsweise auf ehemalige Selbstständige zu, deren Einkommen bei Renteneintritt unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze sinkt. So soll verhindert werden, dass diejenigen, die sich als zahlungskräftige (also junge und gesunde) Menschen der Solidargemeinschaft entziehen bzw. entzogen haben, diese im Alter bei erhöhtem Bedarf an Leistungen belasten (vgl. Rosenbrock/Gerlinger 2014: 160). Nicht pflichtversichert sind außerdem geringfügig Beschäftigte, wobei betriebliche Ausbildungen und Freiwilligendienste nicht als geringfügige Beschäftigung zählen (vgl. § 7 SGB V). Bei ihnen wird davon ausgegangen, dass der Lebensunterhalt anderweitig gesichert ist. Außerdem soll die Versicherungsgemeinschaft nicht durch die niedrigen Beiträge basierend auf den niedrigen Entgelten belastet werden (vgl. Just in Becker/Kingreen 2018: SGB V Kommentar, § 7 Rn. 1). Auf Antrag kann man unter bestimmten Voraussetzungen von der Versicherungspflicht befreit werden, jedoch nur, wenn man einen anderen Versicherungsschutz nachweisen kann (vgl. § 8 Abs 1 SGB V; Just in Becker/Kingreen 2018: SGB V Kommentar, § 8 Rn. 18).

Neben der Pflichtversicherung gibt es in der GKV auch eine freiwillige Versicherung (vgl. § 9 SGB V). Sie steht denjenigen offen, deren Versicherung endet und die innerhalb der letzten fünf Jahre mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ende ununterbrochen mindestens 12 Monate in der GKV versichert waren. Das betrifft z. B. das Ende einer Familienversicherung, Studierende ab dem 15. Fachsemester oder Rückkehrende aus dem Ausland. Der Antrag auf freiwillige Versicherung muss innerhalb von drei Monaten gestellt werden. Seit 2013 dürfen die Versicherungen durch die obligatorische Anschlussversicherung (OAV) nach § 188 SGB V niemanden aus der Versicherung entlassen, es sei denn, es liegt ein anderweitiger Versicherungsschutz vor.

Die Familienversicherung ermöglicht die kostenlose Versicherung von Kindern und/oder Ehegatten bzw. eingetragenen Lebenspartner*innen über ein versichertes Mitglied. Für Kinder ist dies grundsätzlich bis zum 18. Lebensjahr möglich. Sie können unter bestimmten Voraussetzungen auch länger familienversichert bleiben: bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie nicht erwerbstätig sind und in der Ausbildung oder einem Freiwilligendienst bis zum 25. Lebensjahr (bzw. für die Dauer des Freiwilligendienstes auch darüber hinaus). Allgemein gilt, dass familienversicherte Angehörige nicht selbst versicherungspflichtig oder -frei sein und über kein eigenes Einkommen verfügen dürfen (vgl. § 10 SGB V).

Aktuell (Stand Dezember 2019) sind 73,24 Millionen Menschen in Deutschland gesetzlich krankenversichert, davon ca. 22 Prozent beitragsfrei (vgl. GKV Spitzenverband 2019).

Die Beiträge in der GKV richten sich nach dem Entgelt der Versicherten (allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze nach § 223 SGB V) und sind durch den allgemeinen Beitragssatz laut § 241 SGB V auf 14,6 Prozent festgelegt. Der Beitrag wird paritätisch auf Arbeitgeber*in und Arbeitnehmer*in aufgeteilt (vgl. § 249 SGB V). Die Beiträge von freiwillig Versicherten oder ‚sonstigen Pflichtversicherten‘ richten sich nach deren Einkommen (vgl. §§ 227 und 240 SGB V). Für Studierende gelten Pauschalbeiträge (vgl. § 245 SGB V). Die Beiträge von Sozialleistungsempfänger*innen werden vom jeweiligen Sozialleistungsträger übernommen⁴. Versicherungsbeiträge werden nicht direkt an die Krankenkassen gezahlt, sondern in den Gesundheitsfonds, der auch vom Bund bezuschusst wird. Durch einen Risikostrukturausgleich anhand bestimmter Merkmale der Versicherten (z. B. Alter, Geschlecht, Morbidität, etc.) werden die Beiträge an die Krankenkassen verteilt (vgl. von Boetticher/Tammen 2018: 432). Darüber hinaus kann von den Krankenkassen ein Zusatzbeitrag erhoben werden, wenn die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreichen (vgl. § 242 SGB V). Je nach Krankenkasse beträgt er aktuell (Stand Dezember 2019) zwischen 0,39 und 1,5 Prozent (vgl. Euro-Informationen 2019).

Gesetzliche Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (vgl. § 4 Abs 1 SGB V). Sie handeln im öffentlichen Auftrag und sind an gesetzliche Vorgaben gebunden, die im SGB V festgeschrieben werden. So besteht z. B. für die Versicherten im Rahmen der GKV freie Kassenwahl (vgl. §§ 173-175 SGB V). Gesetzliche Krankenkassen dürfen niemanden ausschließen oder kündigen, auch nicht bei Beitragsschulden (vgl. Voigt 2014: 15). Der Großteil der Leistungen ist vereinheitlicht, sodass alle Krankenkassen ein umfassendes Mindestmaß an Versorgung sicherstellen (vgl. § 11 ff SGB V). Darüber hinaus können sie zusätzliche Leistungen und Wahltarife anbieten (vgl. §§ 11 Abs. 6 und 53 SGB V). Auch besteht die Möglichkeit, Zusatzversicherungen abzuschließen (vgl. § 194 Abs. 1a SGB V). In der GKV herrscht das Sachleistungsprinzip: die Leistungserbringenden rechnen direkt mit den Krankenkassen ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt, dass nur solche Leistungen erbracht werden dürfen, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sind und „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (§ 12 Abs. 1 SGB V). Darüber hinaus müssen die Versicherten teilweise Zuzahlungen leisten. Die Summe dieser darf jedoch die Belastungsgrenze von 2 Prozent des Bruttojahreseinkommens nicht überschreiten. Bei chronisch erkrankten Versicherten wurde die Grenze auf 1 Prozent festgelegt. (vgl. §§ 61 und 62 SGB V). Auch diese Maßnahmen drücken den Solidarcharakter der Krankenkassen aus und beschränken die Belastung der einzelnen Versicherten auf die Leistungsfähigkeit im Sinne des Einkommens (vgl. Rosenbrock/Gerlinger 2014: 130). Zusätzlich zu den Behandlungen haben Versicherte im Krankheitsfall Anspruch auf Krankengeld als Lohnersatz (vgl. § 44 SGB V).

Seit 2009 gilt in Deutschland Versicherungspflicht für alle Einwohner*innen: wer nicht gesetzlich versichert, durch das AsylbLG oder SGB XII abgesichert ist, muss sich privat versichern (vgl. § 193 Abs. 3 VVG). Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen sind die Träger der privaten Krankenversicherungen (PKV) private Unternehmen. Diese schließen mit den Versicherten individuelle Verträge ab, in denen Leistungsumfang, Prämie, Selbstbehalt, etc. entsprechend individuell geregelt sind. Die Beiträge in der PKV werden Prämien genannt und sind nicht einkommensabhängig, sondern werden auf Basis von Alter und Gesundheitszustand der Antragstellenden bei Vertragsabschluss sowie dem Leistungsumfang berechnet (vgl. §§ 1-10 KVAV; § 146 Abs. 1 Nr. 1 VAG). Für Vorerkrankungen werden Risikozuschläge berechnet. Mit zunehmendem Alter steigen die Prämien. Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes darf sich jedoch nicht auf die Prämienhöhe eines bestehenden Vertrages auswirken. Bei einem Tarifwechsel dürfen nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG für zusätzliche Leistungen neue Risikozuschläge berechnet werden (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019a: 4, 12). Um steigenden Kosten durch stärkere Leistungsinanspruchnahme im Alter entgegen zu wirken und die Beiträge möglichst stabil zu halten, werden Altersrückstellungen nach § 341 f HGB gezahlt. Sie werden von allen Mitgliedern ab dem 22. bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres in Form eines gesetzlich festgelegten 10-Prozent-Zuschlags nach § 149 VAG geleistet⁵. Nach Renteneintritt entfallen die Beiträge für Krankentagegeld⁶.

Für langjährige Mitglieder der PKV besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, in einen Standardtarif zu wechseln, wenn sie z. B. auf Grund von niedrigerer Rente „einen besonders preiswerten Tarif benötigen oder wünschen“ (Verband der Privaten Krankenversicherung 2019b: 2). Hierfür werden die Beiträge nach den üblichen Regelungen, jedoch unter Berücksichtigung der Versicherungsdauer und gesammelten Alterungsrückstellungen, berechnet und sind auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Die Leistungen sind vergleichbar mit denen der GKV, aber weiterhin individuell vereinbart (vgl. ebd.: 6 ff). Darüber hinaus gibt es seit 2009 einen Basistarif. Er umfasst (nur) die GKV Leistungen. Risikozuschläge dürfen nicht berechnet werden. Die Prämie ist ebenfalls durch den Höchstbeitrag der GKV begrenzt und muss bei bestehender oder drohender Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte reduziert werden (vgl. § 152 VAG). Arbeitnehmer*innen erhalten einen Zuschuss von der*dem Arbeitgeber*in zum Versicherungsbeitrag (vgl. Verband der Krankenversicherungen 2019a: 11). Es besteht grundsätzlich für die PKV-Unternehmen kein Kontrahierungszwang, außer im Basistarif für bestimmte Personengruppen (vgl. Verband der Krankenversicherungen 2019b: 9). Durch Veränderungen der Versicherungsleistungen und die allgemein steigende Lebenserwartung werden die Beiträge regelmäßig erhöht (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019a: 8 f). Auch gibt es keine kostenfreien Familienversicherungen, sodass jede Person einzeln versichert werden muss. Bei Kindern und Jugendlichen entfallen jedoch die Zusatzbeiträge für Alterungsrückstellungen (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019a: 7). Die PKV agiert nach dem Kostenerstattungsprinzip (vgl. § 192 Abs. 1 VVG).

Neben den eben beschriebenen privaten Vollversicherungen besteht (auch für gesetzlich Versicherte) die Möglichkeit einer privaten Zusatzversicherung. 2018 waren 8,74 Millionen Menschen privat krankenvoll- und 26,01 Millionen Menschen zusatzversichert (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019c).

Wie bereits erwähnt, gibt es Gruppen, die auch ohne Versicherung im Krankheitsfall abgesichert sind. Hierzu zählen Leistungsberechtigte nach dem AsylbLG. Sie erhalten nach § 4 Leistungen „zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände“ sowie bei Schwangerschaft. Laut § 6 ist es darüber hinaus möglich, Leistungen, die „im Einzelfall zur Sicherung […] der Gesundheit unerlässlich“ sind, zu erhalten. Ab einem Aufenthalt in Deutschland von 18 Monaten haben Leistungsberechtigte nach AsylbLG Anspruch auf Leistungen nach SGB XII, was die Krankenbehandlung einschließt (vgl. § 2 AsylbLG). Nicht krankenversicherte Bezieher*innen von Leistungen nach SGB XII erhalten Leistungen bei Gesundheit nach dem fünften Kapitel desselben Buches. Kinder und Jugendliche in stationären Einrichtungen oder Pflegefamilien, die nicht über ihre Familien krankenversichert sind, werden nach § 40 SGB VIII ebenfalls entsprechend dem fünften Kapitel SGB XII versorgt. Der Umfang der Leistungen entspricht dem der GKV und wird über die Krankenkassen mittels Gesundheitskarte abgerechnet (vgl. § 52 SGB XII). Die Sozialleistungsträger erstatten dann die Kosten (vgl. § 264 SGB V). Darüber hinaus ist eine Übernahme der Krankenbehandlung auf demselben Wege für Arbeits- und Erwerbslose sowie andere Hilfeempfänger, die nicht gesetzlich versichert sind, vorgesehen (vgl. ebd. Abs 1). Erstere sind jedoch in der Regel entweder familienversichert, bekommen die Beiträge über den Leistungsbezug gezahlt oder sind über den Sozialhilfeträger oder sonstige Pflichtversicherte abgesichert. ‚Andere Hilfeempfänger‘ wurde bisher nicht weiter definiert und die Regelung auch noch nicht genutzt (vgl. von Boetticher in: Hänlein/Schuler 2016: LPK SGB V, § 264 Rn. 5).

3 – Lücken des deutschen Gesundheitsversorgungssystems

„Das Prinzip, dass über Beitragszahlungen Ansprüche auf Leistungen im Krankheitsfall erworben werden, lässt den Ausschluss von Teilen der Bevölkerung ausdrücklich zu“ (Wendt 2008: 126). Im Jahr 2015 waren rund 80 000 Menschen in Deutschland nicht krankenversichert (vgl. Statistisches Bundesamt 2019). Das sind jedoch nur diejenigen mit regulärem Wohnsitz, die von Statistiken erfasst werden können. Die Dunkelziffer dürfte deutlich höher liegen, bei bis zu einer Million Menschen (vgl. Ärzte der Welt 2018: 4; Zur Sache! Rheinland-Pfalz: 7:40 – 8:03). Ein mangelhafter Zugang zu medizinischer Versorgung führt dazu, dass Menschen zu spät oder gar nicht zur Ärztin bzw. zum Arzt gehen. Die Folge ist, dass Krankheiten gar nicht oder zu spät entdeckt und behandelt werden und so zu „drastischen Gesundheitsschädigungen“, wie Chronifizierungen der Erkrankung und Traumata führen können (Bundesregierung, Drucksache 19/3366: 2). Im schlimmsten Fall kann dies auch zum Tode führen. Darüber hinaus steigt das Risiko für das Umfeld bei nicht behandelten, ansteckenden Krankheiten (vgl. Förderantrag 2016: 2). Durch rechtzeitige Behandlung könnten schwerwiegende Folgen vermieden werden. Frühzeitige medizinische Behandlung ist zudem im Allgemeinen kostengünstiger (vgl. European Agency for Fundamental Rights 2015: 35; Schmitt-Sausen 2019: 95).

In der Praxis werden grob drei Gruppen von Menschen kategorisiert, die keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Je nach Gruppe bestehen unterschiedliche Problematiken und es sind unterschiedliche Maßnahmen erforderlich und möglich, um die Menschen (wieder) in die Regelversorgung zu integrieren. Um die Lücken im deutschen Gesundheitsversorgungssystem möglichst einfach und gleichzeitig umfassend darzustellen, werden sie anhand der drei Gruppen (deutsche Staatsbürger*innen, EU-Bürger*innen und illegalisierte Menschen) sowie einer vierten (andere Drittstaatler*innen) aufgezeigt. Es gilt zu beachten, dass die Problematiken der vorher beschriebenen Gruppen auch für die folgenden zutreffen können (z. B. gelten die Einschränkungen beim Zugang zu GKV und Problematiken der PKV für alle Menschen).

3.1 Deutsche Staatsbürger*innen

Trotz gesetzlicher Versicherungspflicht entstehen durch das sogenannte Zwei-Klassen-System einige Lücken. So gibt es viele GKV-befreite Menschen (z. B. Selbstständige), die auf Grund von geringen finanziellen Möglichkeiten keine Versicherung abgeschlossen oder die bisher bestehende gekündigt haben bzw. gekündigt wurden. Letzteres war vor der Einführung der Versicherungspflicht noch rechtlich möglich. Inzwischen ist es gesetzlich verboten, kommt aber trotzdem vor (vgl. Zur Sache! Rheinland Pfalz: 6:25 – 10:38). Teilweise wurden die entstandenen/entstehenden Kosten als Selbstzahler*in getragen, bis eine ernsthafte Erkrankung vorliegt oder das Einkommen durch den Renteneintritt sinkt und die Kosten die finanziellen Mittel übersteigen (vgl. Unterwegs im Westen: 1:55 – 10:03). Auch die Etablierung des Basistarifs hat daran wenig geändert, da der Höchstbeitrag trotzdem inzwischen bei knapp 800 Euro liegt (vgl. Mehlhorn 2019: 8). Bei Versicherungsabschluss einer PKV müssen durch die Versicherungspflicht auch rückwirkend Prämienzuschläge nach § 193 Abs. 4 VVG gezahlt werden, obwohl der Leistungsanspruch erst mit Vertragsabschluss besteht. Im Gegensatz zu den rückwirkenden Beitragsforderungen der GKV verjähren diese in der PKV nicht, da es hier keine entsprechende Regelung gibt. Solange Beitragsrückstände bestehen (bzw. ab Zahlungsverzug von mindestens zwei Monatsprämien), ruht die Versicherung und wird in den Notlagentarif versetzt. Dieser umfasst laut § 153 Abs. 1 VAG nur „Leistungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft“. Die Kosten belaufen sich auf 75 bis 150 Euro monatlich (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019d: 9). Für die Schulden entstehen monatlich Säumniszuschläge, die zusätzlich gezahlt werden müssen. Die Rückkehr in den regulären Tarif bzw. ggf. in den Basistarif erfolgt bei Eintreten der Hilfebedürftigkeit nach SGB II oder XII (auch ohne Leistungsbezug, dann ist jedoch eine Bescheinigung von einem Sozialhilfeträger notwendig) oder Rückzahlung der kompletten Schulden (vgl. Mehlhorn 2019: 8). Da es keine Familienversicherungen gibt, wird entsprechend jede*r Versicherte*r einzeln in den Notlagentarif versetzt. 2017 befanden sich 105 800 Menschen im Notlagentarif (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2017: 31).

Auch für Rentner*innen, die keine Rente aus der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten, aber deren Bezüge nur gering sind, stellen die PKV-Prämien Probleme dar. Zwar wurden im Laufe der Versicherung in Alterungsrückstellungen eingezahlt, jedoch reichen diese oft im Alter nicht mehr aus, um den erhöhten Leistungsbedarf zu decken. Dann steigen die Prämien (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019a: 6 ff). Gleichzeitig sinken jedoch die Einkünfte durch den Renteneintritt. Ein Wechsel in die GKV ist ab dem 55. Lebensjahr nur stark eingeschränkt möglich. Trotz eigentlichem Eintreten der Versicherungspflicht (z. B. durch Sinken des Einkommens unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze) gilt die Versicherungspflicht nur für diejenigen, die den letzten fünf Jahren gesetzlich versichert waren (vgl. § 6 Abs. 3a SGB V). Unter bestimmten Voraussetzungen besteht die Möglichkeit, in den Basistarif zu wechseln, in dem dann keine Zuschläge mehr erhoben werden dürfen (vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung 2019b: 7 f). Ist das Einkommen so gering, dass Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB XII entsteht, kann die Prämie mit einem entsprechenden Nachweis halbiert werden (vgl. § 152 VAG). Bei Leistungsbezug muss das Sozialamt die Kosten der PKV bis zu der Höhe des halbierten Basistarifs übernehmen (vgl. §32 Abs. 4 SGB XII). Die Praxis zeigt jedoch, dass es regelmäßig zu Problemen mit den Behörden kommt, wenn es um die Übernahme der Kosten einer privaten Krankenversicherung geht. Teilweise wird dann auf die Zuständigkeit einer GKV verwiesen (die laut Gesetz jedoch nicht zuständig ist) oder mitgeteilt, dass Beiträge für private Versicherungen nicht übernommen werden können.

Auch in der GKV können Lücken entstehen. Der Abschluss einer Krankenversicherung erfordert den Beitritt des Mitglieds. Dies geschieht entweder durch die Anmeldung des Arbeitgebers zum ersten Arbeitstag, die obligatorische Anschlussversicherung oder bei freiwilligen Mitgliedschaften auf Antrag (vgl. § 188 SGB V). Wenn Arbeitnehmende von ihren Arbeitgebenden nicht angemeldet werden (sogenannte Schwarzarbeit), werden dementsprechend auch keine Sozialversicherungsbeiträge gezahlt. Auch im Falle eines Arbeitsunfalles sind die Arbeitnehmer*innen nicht abgesichert. Dann wäre statt der Krankenversicherung die Unfallversicherung zuständig (vgl. § 11. Abs. 5 SGB V i.V.m. § 7 SGB VII). Zwar unterliegen auch Schwarzarbeiter*innen der Krankenversicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, die Umsetzung in der Realität ist jedoch weitaus schwieriger. Um die rechtlichen Ansprüche durchzusetzen, müssten juristische Schritte verfolgt werden und notfalls vor Gericht gegen die*den Arbeitgeber*in geklagt werden. Diese Hürden sind sehr hoch, sodass faktisch gesehen der Zugang zur Gesundheitsversorgung für Schwarzarbeiter*innen kaum besteht.

Darüber hinaus können bei Versicherungsabschluss direkt Schulden entstehen, da laut § 186 Abs. 11 SGB V die Mitgliedschaft rückwirkend bis zur Einführung der Versicherungspflicht oder Anmeldung in Deutschland (bei Rückkehr aus dem Ausland) entsteht. Dementsprechend müssen auch die Beiträge rückwirkend gezahlt werden. Die Verjährungsvorschriften nach § 25 Abs. 1 SGB IV von vier Jahren nach Ablauf des Jahres, in dem der Beitrag fällig gewesen wäre, gelten auch für Krankenversicherungsbeiträge. Trotzdem wird die*der Versicherte bei längeren unversicherten Zeiten dann mit sehr hohen Zahlungsforderungen konfrontiert, denen oft nicht nachgekommen werden kann. Die Verjährung bei Verzug von laufenden Beiträgen wird oft durch Mahn- und Vollstreckungsbescheide der Krankenkassen gehemmt (vgl. Mehlhorn 2019: 2). Schulden können auch bei der OAV entstehen, da diese automatisch und auch ohne Einverständnis der*des Versicherten erfolgt, wenn sie*er aus einer Pflichtversicherung ausscheidet (vgl. § 188 SGB V).

Wie in der PKV ruht auch in der GKV der Anspruch auf Leistungen, wenn ein Rückstand von zwei Monatsbeiträgen entsteht, bis zur Tilgung sämtlicher Schulden inklusive Säumniszuschläge, Hilfebedürftigkeit nach SGB II oder XII oder einer Ratenzahlungsvereinbarung (solange diese eingehalten wird). Die Versicherten haben dann lediglich Anspruch auf „Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 [SGB V] und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind“ (§ 16 Abs. 3a SGB V). Teilweise erlassen die Krankenkassen Beitragsschulden bei Eintreten einer Hilfebedürftigkeit nach SGB XII, da die Aussichten auf Rückzahlung durch die dauerhafte Erwerbsunfähigkeit gering sind, bei ALG II Bezug jedoch selten (vgl. Mehlhorn, C. 2019: 5). Anders als bei der PKV ruht die Versicherung der GKV nur für die*den Hauptversicherte*n, kostenfrei Familienversicherten bleibt die reguläre Versicherung erhalten.

Die Krankenversicherung ruht auch für die Zeit einer Inhaftierung, solange die*der Versicherte Anspruch auf Gesundheitsfürsorge z. B. nach dem Strafvollzugsgesetz erhält (vgl. § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V). Nach der Entlassung muss dann wieder in den regulären Tarif gewechselt werden. Kompliziert wird es bei Beurlaubung, Freigängen oder Haftunterbrechung zum Zweck der Krankenbehandlung. Während bei Beurlaubung Leistungsanspruch in der zuständigen JVA nach § 60 StVollzG bestehen bleibt, wird bei Freigängen nicht mehr nach StVollzG versorgt. Dann gelten die Regelungen nach SGB V. Bei einer Krankenbehandlung, die zu einer Haftunterbrechung führt, ist ab dem zweiten Tag die JVA nicht mehr zuständig. Es gelten ebenfalls die Regelungen nach SGB V. Direkt nach der Entlassung muss sich dann wieder um die reguläre Krankenversicherung gekümmert werden.

Nicht nur die anfallenden Beitragsschulden bei (Wieder-)Versicherung stellen ein Hindernis für die Rückkehr in die Krankenversicherung für (zeitweise) Unversicherte dar. Diese ist oft mit enorm hohem bürokratischem Aufwand verbunden, teilweise zieht sich die Antragstellung über Monate oder Jahre hinweg (vgl. Unterwegs in Westfalen: 9:22 – 27:17). Darüber hinaus verhalten sich Krankenkassen nicht immer rechtskonform. Es kommt vor, dass Menschen abgewimmelt werden oder Anträge einfach nicht bearbeitet werden (vgl. Heinrichs 2019). Auch wird Versicherten gelegentlich trotz Kündigungsverbot die Krankenversicherung gekündigt (vgl. Zur Sache! Rheinland-Pfalz: 6:25 – 10:38). Erfahrbar wird die Problematik einer nicht vorhandenen Versicherung für die Menschen erst, wenn sie akut erkrankt sind und eine medizinische Versorgung benötigen, die sie selbst nicht mehr zahlen können (vgl. Heinrichs 2019). Sich in dieser Situation in die komplexe Thematik einzuarbeiten und die Energie und Kraft aufzubringen, um den Anspruch durchzusetzen, ist vorstellbar schwierig und für einige gar nicht möglich (vgl. Unterwegs in Westfalen: 9:22 – 9:43).

Eine weitere Versorgungslücke entsteht in Bezug auf obdachlose Menschen. Die BAG Wohnungslosenhilfe (vgl. 2019) schätzt die Anzahl der Betroffenen in Deutschland im Jahr 2017 auf 650 000. Rechtlich gesehen besteht auch für sie ein Anspruch auf Sozialleistungen, jedoch gibt es viele bürokratische Hürden bei deren Inanspruchnahme. Ein langfristiger Leistungsbezug setzt in der Regel eine Postadresse voraus. Ohne diese können Tagessätze bezogen werden, die unter der Woche täglich beim zuständigen Träger abgeholt werden müssen. Teilweise sind die Modalitäten in den Kommunen sehr unterschiedlich, da diesen als Träger der Sozialleistungen auch die letztendliche Ausgestaltung obliegt (vgl. § 6 SGB II bzw. § 3 SGB XII). Antragstellungen können langwierige Verfahren erfordern, die viel Energie und Durchsetzungsvermögen kosten, sodass einige deswegen ihre Ansprüche nicht durchsetzen (vgl. GEBEWO 2017). Eine Studie in Hamburg stellte fest, dass 2017 nur 64,1 Prozent der obdachlosen Menschen mit deutscher Staatsbürgerschaft Sozialleistungen bezogen, welche auch einen Zugang zur Gesundheitsversorgung sicherstellten (Arbeitslosengeld I und II, sowie Sozialhilfe)⁷ (vgl. Gesellschaft für Organisation und Entscheidung Bielefeld 2018: 41). Ohne Ermittlung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts entsprechend § 30 Abs. 1 SGB I seitens der Krankenkasse greift auch die OAV nicht (vgl. § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Besonders kompliziert sind die Situationen, in denen obdachlose Menschen nicht mehr im Besitz ihrer eigenen Papiere sind und auch keinen Überblick mehr haben, wie sie neue Dokumente erhalten können (z. B. weil sie nicht mehr wissen, in welcher Kommune die Geburtsurkunde liegt, sodass sie dort einen neuen Pass beantragen könnten). Ohne Identitätsnachweis können keine Leistungen beantragt werden (vgl. Bundesagentur für Arbeit 2019: Rn. 37.11).

Die Ausführungen zeigen, dass trotz der Versicherungspflicht verschiedene Lücken entstehen, die dazu führen, dass nicht alle Menschen tatsächlich für den Ernstfall abgesichert sind. Jedoch entstehen Probleme auch mit bestehender Versicherung, wenn zum Beispiel die Versicherung ruht und lediglich eine Notfallversorgung gegeben ist. Dann ist die Versorgung von nicht akuten Zuständen nicht mehr gegeben, sodass selbst chronische Erkrankungen nicht mehr zwingend behandelt werden. Hinzu kommen bürokratische Hürden und ein Mangel an Informationen über das Gesundheitsversorgungssystem. Es kann mitunter schnell zu Missverständnissen kommen, was den Status der Versicherung betrifft, insbesondere wenn die Versicherung ruht. So suchte z. B. ein*e Patient*in den AKST für eine Behandlung auf, bei dem sich herausstellte, dass sie*er lediglich keine Gesundheitskarte besaß, aber doch versichert war. Das bereits beschriebene teilweise vorkommende problematische Verhalten einiger Krankenversicherungsträger verstärkt die Hürden bei dem Zugang zur Krankenversicherung enorm.

3.2 EU-Bürger*innen

Durch das Diskriminierungsverbot sind EU-Bürger*innen⁸ und ihre Angehörigen eigentlich den deutschen Staatsbürger*innen gleichgestellt (vgl. Art. 18 AEUV). Dementsprechend sind auch sie von den oben beschriebenen Problematiken betroffen. Bei dem Zugang zu Sozialleistungen werden EU-Bürger*innen den Deutschen jedoch erst dann gleichgestellt, wenn sie mindestens fünf Jahre lang rechtmäßigen Aufenthalt in Deutschland verbracht haben (vgl. § 7 Abs. 1 Satz 4 SGB II). Vorher ist der Anspruch auf Sozialleistungen und damit auch zur Krankenversicherung deutlich erschwert, sodass erwerbslose EU-Bürger*innen mit nur geringen Eigenmitteln kaum Zugang zur Gesundheitsversorgung haben.

Ungleichbehandlungen auf Grund der Staatsbürgerschaft müssen nach EU-Recht gerechtfertigt werden (vgl. Art. 18 AEUV). Der Ausschluss von nicht erwerbstätigen Unionsbürger*innen vom Sozialleistungssystem wird durch Art. 24 II RL 2004/38 EG ermöglicht, um die finanzielle Stabilität der nationalen Sozialhilfesysteme nicht zu gefährden⁹ (vgl. Absenger/Blank 2015: 358). Als Erwerbstätige zählen neben aktuell Arbeitnehmenden oder Selbstständigen (ein geringes Einkommen reicht aus, da der Zugang für sogenannte ‚Aufstocker*innen‘ bestehen bleibt) unter bestimmten Voraussetzungen auch inzwischen arbeitssuchende oder erwerbslose Menschen. Der Zugang zu Sozialleistungen bleibt gesichert, sobald ein*e EU-Bürger*in mindestens ein Jahr lang erwerbstätig war. Bei Verlust der Arbeit nach mindestens einer halbjährigen Beschäftigung oder ohne eigenes Verschulden können Leistungen bezogen werden, solange die Person dem Arbeitsmarkt zur Verfügung steht, jedoch in der Regel nur für sechs Monate (vgl. § 2 Abs. 3 FreizügG). Innerhalb der ersten drei Monate des Aufenthaltes sowie während eines Aufenthaltes zum Zweck der Arbeitssuche besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Sozialleistungen (vgl. § 7 Abs. 1 SGB II bzw. § 23 Abs. SGB XII i.V.m. Art. 24 Abs. 2 RL 2004/38 EG). Ausnahmen von diesen Regelungen bestehen allerdings für Bürger*innen, die dem Europäischen Fürsorgeabkommen (EFA)¹⁰ unterliegen. Durch einen Vorbehalt der Bundesregierung gilt zwar der Ausschluss aus dem SGB II, jedoch wurde keiner für das SGB XII erklärt, sodass Leistungen nach diesem Gesetzbuch in Anspruch genommen werden können, solange der Aufenthalt rechtmäßig ist (vgl. BSG Urteil vom 03.12.2015, B 4 AS 59/13 R, Rn. 20). Österreichische Bürger*innen sind durch das Deutsch-Österreichische Abkommen (FürsAbk AUT) von dem Ausschluss aus dem SGB II nicht betroffen (vgl. z. B. LSG Mecklenburg Vorpommern vom 07.03.2012, L8 489/10 ER).

Die Pflichtversicherung für Menschen ohne sonstige Absicherung nach §5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt nach Abs. 11 nicht für EU-Ausländer*innen, wenn die Sicherung des Lebensunterhaltes für die Freizügigkeit nach § 4 FreizügG notwendig ist, was im Falle von nicht-erwerbstätigen Unionsbürger*innen zutrifft.

Für eine freiwillige Versicherung in der GKV gelten die oben beschriebenen Vorversicherungszeiten, wobei Zeiten in gesetzlichen und staatlichen Versicherungssystemen im Ausland angerechnet werden müssen (vgl. Art. 5 lit. b VO (EG) 883/2004). Problematisch ist hierbei der Nachweis der Vorversicherungszeiten, der theoretisch durch EU-Regelungen einfach zu erbringen sein sollte, praktisch jedoch seltener vorgewiesen werden kann. Wenn keine Versicherung im Herkunftsland bestand oder nachgewiesen werden kann, bleibt nur die PKV.

Bei einem vorübergehenden Aufenthalt in Deutschland besteht der Zugang zur Gesundheitsversorgung über die Versicherung im Herkunftsland weiter. Dasselbe gilt auch für Erwerbstätige, die in einem anderen Staat arbeiten, aber in Deutschland wohnen (sogenannte Grenzgänger*innen) und entsandte Arbeitnehmer*innen. Dies begründet sich aus den vier Grundfreiheiten (Freizügigkeit der Personen, Waren, Dienstleistungen und des Kapitals), die auch für Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen und Gütern gelten (vgl. z. B. EuGH, Urteile vom 28.04.1998, C-158/96 und C-120/95). Die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK¹¹) dient als Nachweis für den bestehenden Versicherungsschutz. Sie wird entweder automatisch (z. B. auf der Rückseite der regulären Gesundheitskarte) oder auf Antrag ausgehändigt. Krankenversicherungsträger im Aufnahmestaat sind verpflichtet, Hilfesuchende ohne EKVK dabei zu unterstützen, eine Provisorische Ersatzbescheinigung (PEB) zu erhalten. Darüber hinaus sollten bei einem längeren Aufenthalt von einem Träger im Wohnstaat die Ansprüche bestätigt werden lassen. Dann wäre auch der gewählte Träger für die Abrechnung zuständig (vgl. Europäische Kommission 2011: 7). Der Leistungsanspruch entspricht dem der GKV und beinhaltet alle Leistungen, die notwendig sind, um den Aufenthalt nicht allein wegen einer Behandlung unterbrechen zu müssen (vgl. Europäische Kommission: 2019). Selbst mit einer Bestätigung einer deutschen Krankenversicherung sowie der EKVK ist jedoch nicht gewährleistet, dass die Behandlung tatsächlich auch stattfindet. In der Praxis zeigt sich, dass die Behandelnden nicht zwingend informiert sind, wie die EKVK funktioniert, sodass es vorkommt, dass Patient*innen weggeschickt werden (vgl. Ärzte der Welt 2018: 8). Auch Klient*innen des AKST haben solches Verhalten bereits erfahren.

EU-Bürger*innen, denen die Freizügigkeit entzogen wurde, können sogenannte Überbrückungsleistungen bis zur Ausreise nach § 23 SGB XII für höchstens einen Monat innerhalb von zwei Jahren erhalten. Diese beinhalten auch Hilfe bei Krankheiten, jedoch nur in eingeschränktem Umfang (vgl. Bundesregierung, Drucksache 18/13576: 2). Überbrückungsleistungen müssen vor der Behandlung beantragt werden. Wenn die Behandlung so akut ist, dass dies nicht mehr möglich ist, kann die Kostenübernahme auch von der*dem „Nothelfenden“ beantragt werden, was jedoch selten erfolgreich ist (s. Kapitel 2.2.3).

Zusammenfassend besteht das Problem der Begrenzung des Zugangs zur GKV auch für Unionsbürger*innen. Ohne eine Krankenversicherung über die*den Arbeitgeber*in besteht lediglich die Möglichkeit, sich selbst (privat) zu versichern, was auf Grund der in der Regel geringen Einkommensverhältnisse ohne Erwerbstätigkeit selten möglich ist. Notfallsicherung besteht für nicht erwerbstätige Unionsbürger*innen faktisch nicht (abgesehen von den Überbrückungsleistungen, die aber auch die sofortige Ausweisung bedeuten würden), solange sie nicht durch ein Fürsorgeabkommen geschützt werden.

3.3 Illegalisierte Menschen

Als „vollziehbar ausreisepflichtige“ haben auch illegalisierte Menschen dem Grunde nach Anspruch auf Leistungen nach dem AsylbLG (vgl. § 1 Abs. 1 Nr. 5). Jedoch ist das Sozialamt nach § 87 Abs. 2 AufenthG verpflichtet, die persönlichen Daten bei Beantragung eines Krankenscheines an die Ausländerbehörde weiterzuleiten. Im Eilfall ist die*der Nothelfende berechtigt, die Kosten vom zuständigen Träger rückwirkend erstattet zu bekommen, wenn dieser nicht rechtzeitig informiert werden konnte (z. B. weil der Notfall außerhalb der Öffnungszeiten behandelt werden musste) (vgl. § 6a und b AsylbLG). Allerdings muss entsprechend dem AsylbLG zunächst die Hilfebedürftigkeit der*des Leistungsempfangenden geprüft werden. Auf Grund von mangelhaften Nachweisen ist dies in der Praxis sehr schwierig. Problematisch ist auch die Feststellung des zuständigen Sozialamtes, sodass viele Kostenerstattungen abgelehnt werden. Da die Ansprüche jedoch gegenüber der*dem Leistungsempfangenden bestehen und nicht auf die Nothelfenden übertragen werden können, bleiben die Nothelfenden oft auf den Kosten sitzen (vgl. BAG Gesundheit/Illegalität 2019: 6; Krauß in Seifert 2018: AsylbLG Kommentar, § 6 Rn. 6). Im Falle einer Notfallversorgung gilt ein sogenannter verlängerter Geheimnisschutz nach § 88 Abs. 2 AufenthG i.V.m. § 203 StGB. Wenn Menschen im Rahmen ihrer der Schweigepflicht unterliegenden Tätigkeit Daten erfahren, dürfen diese nicht an das Sozialamt weitergegeben werden. Wenn dies auf Grund z. B. der Kostenerstattung doch notwendig ist, erweitert sich der Geheimnisschutz auch auf die Mitarbeitenden des Sozialamtes (vgl. Bundesministerium des Innern 2009: Nr. 88.2.4.0.). Diese Vorschriften sind jedoch vielen medizinischen Nothelfenden und Krankenhäusern sowie Sozialämtern nicht bekannt und werden daher auch nicht immer umgesetzt (vgl. Mylius 2016: 208). Die Bundesärztekammer (vgl. 2013: 3) empfiehlt, sich vor einem Antrag auf Kostenerstattung mit dem Sozialamt in Verbindung zu setzen und abzuklären, ob der verlängerte Geheimnisschutz tatsächlich gewahrt wird. Teilweise ziehen die Krankenhäuser auch die Polizei zur Identitätsfeststellung hinzu (vgl. Mylius 2016: 207). So müssen Menschen ohne Papiere selbst bei Notfallbehandlung eine Meldung an die Ausländerbehörde fürchten. Auf Grund der geringen Aussichten auf Kostenerstattung durch die Sozialämter sind viele Krankenhäuser dazu übergegangen, Selbstzahler*innen-Regelungen oder private Vorkasse zu nutzen. Teilweise werden ohne Unterschrift bzw. entsprechende Vorleistungen keine Behandlungen begonnen, selbst im Notfall nicht (vgl. BAG Gesundheit/Illegalität 2019: 10). Die hohen Kosten einer Behandlung im Krankenhaus können durch die prekäre Lage von Menschen ohne regulären Aufenthaltsstatus jedoch nur selten getragen werden. Auf Grund dieser Probleme, der Undurchschaubarkeit des Systems und der Angst vor einer Datenweitergabe an die Ausländerbehörde und damit verbundenen drohenden Abschiebung gehen viele illegalisierte Menschen erst viel zu spät oder gar nicht zum Arzt. Dies führt oft zu schwerwiegenden Gesundheitsproblemen und manchmal auch zum Tod (vgl. Prilutskaya 2015: 691). Daher kann kaum von einem Zugang zur Gesundheitsversorgung für Menschen ohne Papiere gesprochen werden. Die Bundesregierung sieht die Leistungen nach §§ 4 und 6 AsylbLG als „angemessene medizinische Versorgung […] dieses Personenkreises“ und auch für Menschen ohne Papiere sei „in Not- oder Akutsituationen eine ausreichende Versorgung im Krankheitsfall“ sichergestellt (Bundesregierung, Drucksache 19/3366: 5).

3.4 Andere Gruppen

Die vielseitig kritisierte Problematik der eingeschränkten Gesundheitsversorgung für Leistungsberechtigte nach AsylbLG wurde in Thüringen seit einer Rahmenvereinbarung zwischen Land, Kommunen und Krankenkassen 2016¹² teilweise beseitigt. Asylsuchende erhalten eine Gesundheitskarte, mit deren Hilfe die Abrechnung über die Krankenkassen erfolgt. Laut § 4 Abs. 1 der Rahmenvereinbarung sollen nach wie vor lediglich Leistungen nach den §§ 4 und 6 AsylbLG übernommen werden. Laut Anhang 1 Abs. A der Rahmenvereinbarung werden jedoch „die Leistungsentscheidungen [von den] Krankenkassen auf Grundlage des SGB V [getroffen]“, was so ausgelegt wird, dass der Leistungsumfang dem der GKV entspricht (Freistaat Thüringen 2016: Anlage 1 Absatz A; vgl. Medizinische Flüchtlingshilfe Göttingen e.V. o. D.).

Dass trotz Arbeitsverhältnis keine Krankenversicherung besteht, kommt bei Ausländer*innen häufiger als bei deutschen Bürger*innen vor. Vermutlich hängt dies mit mangelnden Sprachkenntnissen und Wissen über das deutsche System zusammen. So kommt es neben Schwarzarbeit auch vor, dass ausländische Arbeitnehmer*innen in Deutschland aus Unwissenheit und auf Grund von sprachlichen Barrieren in einer Selbstständigkeit landen, obwohl sie ihrer Meinung nach ein Angestelltenverhältnis eingehen. Die entsprechende Regelung der Selbstständigkeit wird im Arbeitsvertrag unterschrieben. Die Unterzeichner*innen gehen davon aus, angestellt und damit auch krankenversichert zu sein, müssten sich aber als Selbstständige auch entsprechend selbst um ihre Versicherung kümmern.

Nach § 7 SGB II bzw. § 23 SGB XII sind Ausländer*innen innerhalb der ersten fünf Jahre grundsätzlich vom Sozialleistungsbezug ausgeschlossen, wenn ihr Aufenthalt ausschließlich zur Arbeitssuche besteht, sie eingereist sind, um Sozialhilfe zu erlangen oder sie nicht erwerbstätig sind. Die Versicherungspflicht gilt auch für sie, die Absicherung im Krankheitsfall liegt aber unabhängig von den eigenen finanziellen Mitteln bei den Ausländer*innen selbst. Auslandskrankenversicherungen schließen in der Regel Behandlungen bei Vorerkrankungen, Schwangerschaft (inklusive Entbindungen) und psychischen Erkrankungen sowie die Kostenübernahme von Hilfsmitteln wie Brillen etc. von solchen Versicherungen aus. Probleme in der Versorgung in entsprechenden Situationen werden öfter an den AKST herangetragen. Problematisch wird es insbesondere, wenn der Aufenthaltstitel die eigenständige Sicherung des Lebensunterhaltes und der Absicherung im Krankheitsfall nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG voraussetzt. Dies ist nach Abs. 3 in der Regel bei allen Aufenthaltstiteln außer denjenigen aus humanitären Gründen der Fall. Dann kann die Beantragung von Sozialleistungen sogar dazu führen, dass der Aufenthaltstitel entzogen wird, weil die Voraussetzungen nicht mehr vorliegen. Der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung ist somit mehr oder weniger auf ein Angestelltenverhältnis begrenzt. Auch das Auffangnetz nach §5 Abs 1 Nr. 13 SGB V ist nicht so weitreichend, wie es beworben wird. Neben dem bereits beschriebenen Ausschluss von erwerbslosen EU-Bürger*innen gilt es nur für Drittstaatenbürger*innen, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis, die länger als ein Jahr gültig ist, besitzen und der Aufenthaltstitel nicht voraussetzt, dass sie ihren Lebensunterhalt eigenständig sichern (vgl. § 5 Abs. 11 SGB V).

Auf Grund des stark eingeschränkten Zuganges zu Sozialleistungen für Ausländer*innen gestalten sich bereits prekäre Lebenslagen noch schwieriger. So bezogen 2017 in Hamburg lediglich 9,4 Prozent aller befragten obdachlosen Ausländer*innen Sozialleistungen, die Zugang zu einer Gesundheitsversorgung ermöglichen (Arbeitslosengeld I und II, Sozialhilfe und Leistungen nach AsylbLG). Nur 28,1 Prozent waren im Besitz einer Krankenversicherungskarte (vgl. Gesellschaft für Organisation und Entscheidung Bielefeld 2018: 41, 45).

4 – Zusammenfassung

Die obigen Ausführungen machen deutlich, dass trotz gesetzlicher Krankenversicherungspflicht zahlreiche Lücken entstehen. Die Gruppe der betroffenen Menschen in der Praxis ist weitaus größer als diejenigen, die de jure keinen Zugang haben. Diese resultieren zum Einen aus der Komplexität der zahlreichen Gesetze, die das deutsche Krankenversicherungssystem regeln und zum Anderen aus Abweichungen der Umsetzung in der Praxis. Zwar ist theoretisch jedem Menschen in Deutschland möglich, sich privat kranken zu versichern, praktisch gesehen scheitert es jedoch häufig an mangelnden finanziellen Ressourcen und dem Willen der Versicherungsträger. Auch wenn es zahlreiche Unterstützungsmöglichkeiten für Menschen mit geringem Einkommen gibt, sind die Informationen hierüber wenig verbreitet und die Inanspruchnahme durch bürokratische Hürden oder Unsicherheiten bei den Zuständigkeiten der Behörden erschwert. Unabhängige Beratungsstellen, die sich mit dem Krankenversicherungsrecht auskennen und betroffenen Menschen helfen, ihre Ansprüche durchzusetzen, gibt es bundesweit nur sehr wenige. Die Problematiken zeigen, dass es nicht nur wichtig ist, medizinische Versorgung für diejenigen ohne Zugang zum System bereitzustellen, sondern auch beratend zur Seite zu stehen, wenn es darum geht, Probleme mit dem Zugang zu lösen.

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Fußnoten

1 Um alle Geschlechter zu berücksichtigen, wird das gendersensible Sternchen als alle Gruppen umfassende Ausdrucksweise genutzt.

2 Die Begriffe ‚Menschen ohne Papiere‘, ‚papierlose Menschen‘ und ‚illegalisierte Menschen‘ werden synonym verwendet und bezeichnen die Menschen, die sich in Deutschland irregulär aufhalten, also keine gültige Aufenthaltsgenehmigung besitzen.

3 Um die Einführung in die GKV nicht zu verkomplizieren, werden die Regelungen vereinfacht dargestellt. An vielen Stellen existieren Ausnahmen oder Zusatzregelungen, auf die jedoch hier nicht differenziert eingegangen werden kann.

4 Empfänger*innen von Arbeitslosengeld I und II sind, wie bereits beschrieben, versicherungspflichtig (vgl. Just in Becker/Kingreen 2018: SGB V Kommentar, §5 Rn. 15). Leistungsbezieher*innen nach dem SGB XII jedoch nicht. Hier bestünde nach den §§ 47 ff eine anderweitige Absicherung, sodass lediglich die Kosten einer zuvor bestehenden Pflichtversicherung übernommen werden müssen. Bei freiwilligen Versicherungen ist dies nur verpflichtend für die Kostenträger*innen, wenn der Hilfebedarf kurzzeitig absehbar ist (vgl. § 32 SGB V).

5 Allerdings wird auch dies individuell festgelegt, sodass Abweichungen möglich sind.

6 Im Gegensatz zu der GKV sind Lohnersatzleistungen in der PKV nicht automatisch in der Versicherung enthalten und müssen zusätzlich über eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen werden (vgl. § 192 Abs. 5 VVG).

7 Für Thüringen konnten leider keine vergleichbaren Zahlen gefunden werden.

8 Da die Regelungen für EU-Bürger*innen sich ebenfalls auf die Mitglieder des EWR sowie die Schweiz beziehen, umfasst der Begriff die Bürger*innen der genannten (Mitglied-)Staaten entsprechend (vgl. Europäische Kommission 2011: 4). Selbes gilt für die Angehörigen von EU-Bürger*innen, da sich ihr Aufenthaltsrecht und dementsprechend der Leistungsanspruch vom Freizügigkeitsberechtigen ableitet (vgl. LSG Rheinland-Pfalz vom 08.08.2016, L 3 AS 376/16 B ER).

9 Der Zugang zu den Sozialleistungen ist deswegen relevant, weil für Sozialleistungsbeziehende auch die Kosten für die Krankenversicherung vom Leistungsträger übernommen werden und dies damit für Menschen mit geringem Einkommen die einzige realistische Möglichkeit ist, krankenversichert zu sein.

10 Das Europäische Fürsorgeabkommen gilt für Staatsangehörige aus Belgien, Dänemark, Deutschland, Estland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Portugal, Schweden, Spanien, Türkei, Großbritannien (vgl. Europarat 2019).

11 Allgemein ist sie bekannter als EHIC (European Health Insurance Card) und so auch auf den Krankenversicherungskarten der nationalen Versicherungen betitelt.

12 Gemeint ist die Rahmenvereinbarung zur Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung nach § 264 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit den §§ 1, 1a sowie 4 und 6 AsylbLG im Freistaat Thüringen.

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Abkürzungsverzeichnis

Abs.	Absatz
AEUV	Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union
ALG	Arbeitslosengeld
AO	Abgabenordnung
Art.	Artikel
AsylbLG	Asylbewerberleistungsgesetz
AufenthG	Gesetz über den Aufenthalt, die Erwerbstätigkeit und die Integration von Ausländern im Bundesgebiet
BAG	Bundesarbeitsgemeinschaft
BSG	Bundessozialgericht
BT-Drs.	Bundestags-Drucksache
BVerfG	Bundesverfassungsgericht
CESCR	Committee on Economic, Social and Cultural Rights
EFA	Europäisches Fürsorgeabkommen (SEV Nr. 14)
EHIC	European Health Insurance Card (Englisch für EKVK)
EKVK	Europäische Krankenversicherungskarte
ESC	Europäische Sozialcharta
EU	Europäische Union
EuGH	Europäischer Gerichtshof
EWR	Europäischer Wirtschaftsraum
FreizügG	Gesetz über die allgemeine Freizügigkeit von Unionsbürgern
FürsAbk AUT	Abkommen vom 17. Januar 1966 zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Österreich über Fürsorge und Jugendwohlfahrtspflege
GG	Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland
GKV	Gesetzliche Krankenversicherung
HGB	Handelsgesetzbuch
ICESCR	International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights
i.V.m.	in Verbindung mit
JVA	Justizvollzugsanstalt
KVAV	Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung
lit.	littera (Buchstabe)
LSG	Landessozialgericht
LPK	Lehr- und Praxiskommentar
OAV	Obligatorische Anschlussversicherung
o. D.	ohne Datum
PEB	Provisorische Ersatzbescheinigung
PKV	Private Krankenversicherung
RL 2004/38 EG	Richtlinie 2004/38/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über das Recht der Unionsbürger und ihrer Familienangehörigen, sich im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten frei zu bewegen und aufzuhalten
Rn.	Randnummer
SEV	Sammlung der Europäischen Verträge
SGB I-XII	Sozialgesetzbuch I-XII
StGB	Strafgesetzbuch
StVollzG	Gesetz über den Vollzug der Freiheitsstrafe und der freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Sicherung
VAG	Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen
VO (EG) 883/2004	Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit
VVG	Gesetz über den Versicherungsvertrag

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Verband der Privaten Krankenversicherung (2019d): Beiträge in der PKV: Die Fakten, Zugriff über https://www.pkv.de/service/broschueren/auf-einen-blick/beitraege-in-der-pkv-die-fakten.pdb.pdf?dl=1 (letzter Zugriff 26.08.2019)

Voigt, Claudius (2014): Schutzlos oder gleichgestellt? Der Zugang zum Gesundheitssystem für Unionsbürger und ihren Familienangehörigen, Berlin: Der Paritätische Gesamtverband (Hrsg.), Zugriff über https://ggua.de/fileadmin/downloads/tabellen_und_uebersichten/broschuere_A4_gesundheit-unionsbuerger_web.pdf (letzter Zugriff 04.07.2019)

WHO (2019): WHO welcomes landmark UN declaration on universal health coverage, Zugriff über https://www.who.int/news-room/detail/23-09-2019-who-welcomes-landmark-un-declaration-on-universal-health-coverage (letzter Zugriff 14.10.2019)

Zur Sache! Rheinland-Pfalz „Regionale Leistungsunterschiede bei den Kassen“ SWR 28.03.2019. Abgerufen am 11.09.2019 unter https://www.ardmediathek.de/swr/player/Y3JpZDovL3N3ci5kZS9hZXgvbzExMDcxODE/ Fernseh-Bericht